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全子宮切除手術對盆底功能的影響及盆底康復治療情況

  女性盆底功能障礙( FPFD) 又稱盆底缺陷或盆底支持松弛,是由盆底組織松弛、損傷等原因及功能障礙造成的中老年女性常見慢性病,表現為壓力性尿失禁( SUI) 、大便失禁( FI) 、盆腔臟器脫垂( POP) 、性功能障礙等,其中POP 及SUI 為主要表現。FPFD 發病率高,已成為全球范圍內的社會衛生問題。調查顯示,發展中國家女性FPFD 平均發病率為19. 7%,受SUI 困擾的女性比例為10% ~ 56%; 發達國家成年女性FPFD 的發病率為20% ~ 40%,65 歲以上女性中發病率可達50%; 我國FPFD 的發病率為10% ~ 15%,且這一比例正隨著人口老齡化的加速而逐年提高,預測30 年后發病率將增加1 倍。隨著年齡的增長,身體功能的下降,該病相關的癥狀越來越嚴重,嚴重影響患者的工作、社會活動及生活質量,尤其是對患者心理影響最為突出,表現出消冗壓抑,喪失自信,放棄社交而孤僻。PFD 是由多種因素造成的,通常認為與妊娠、陰道分娩、絕經、營養不良有關。Gyhagen 等認為,全子宮切除術也是FPFD 的確定性因素之一。全子宮切除術是婦科手術中最常見的術式之一,臨床應用廣泛,對子宮腫瘤及某些子宮出血、附件病變治療較為徹底。據統計我國有15% ~ 20% 女性因各種疾病切除子宮。但該手術破壞了盆底的整體結構及神經,影響盆底其他器官功能,最常見的遠期并發癥就是盆底功能障礙,最主要的影響體現在膀胱,結、直腸功能及性功能障礙中,如陰道頂端脫垂、排便功能紊亂、尿失禁、陰道松弛等,影響患者術后恢復。但此過程的出現緩慢,呈漸進性癥狀不明顯,如不及時進行干預治療,癥狀可能會逐漸加重。本文將全子宮切除術對女性盆底功能的影響及治療進展綜述如下。
1 全子宮切除術與PFD女性盆底是一個由骨骼、結締組織、器官相互關聯的完美整體,主要器官有尿道、膀胱、子宮、陰道和直腸,這些器官均由盆底韌帶、肌肉和筋膜相互協調、支撐為一體。全子宮切除術切斷了子宮主韌帶、骶韌帶、圓韌帶、闊韌帶及子宮血管,而且還下推了膀胱和直腸,直接改變了盆底的解剖結構和神經分布,同時也損傷了盆底神經組織,阻礙了血管營養等,從而造成盆底功能障礙。李環等對研究顯示,134 例行全子宮切除術后6 ~ 7 年患者SUI、尿頻、尿急、便秘、盆腔器官脫垂發生率分別為66. 4%、24. 6%、20. 9%、21. 6%、8. 2%,盆底肌肉肌力( PFMS) 測試Ⅰ ~ Ⅱ級肌力患者占37. 3%,說明全子宮切除術對盆底功能存在遠期影響,且隨著時間的延長,盆底功能障礙發生率越高。
1. 1 術式選擇與PFD 目前臨床常用的全子宮切除術方法有經腹、經陰道、腹腔鏡經腹和經陰道。無論何種術式,都會損傷盆底結構及功能,造成盆底功能障礙。姜興麗研究顯示,經腹部全子宮術對女性盆膈功能的近期影響有尿失禁、盆膈肌力降低及陰道松弛等。任麗芳[12]對經陰道子宮切除術和經腹全子宮切除術術后近、遠期進行了對比研究,結果顯示術后6 個月2 種術式患者發生壓力性尿失禁的比例差異具有顯著性( P < 0. 05) ,但術后12 個月無統計學意義( P >0. 05) ; 2 組術后12 個月陰道前后壁膨出比較差異有統計學意義( P < 0. 05) ,其他無統計學意義( P >0. 05) 。兩種途徑的手術對盆底功能均有一定影響,但經陰道手術近期影響小,遠期影響尚不確定,有待進一步研究。劉勛姣通過對比研究發現,腹腔鏡全子宮切除術和腹式全子宮切除術均可引起盆底功能障礙,但經腹腔鏡手術對盆底功能的影響更小。腹腔鏡全子宮切除術、腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術的對比研究顯示,后者對術中出血量較前者少,術后對患者盆底功能影響較小,能夠減少術后陰道頂端脫垂、直腸或膀胱膨出及尿失禁的發生率和嚴重程度。毛艷麗等采用問卷調查的方式對非脫垂子宮經陰道子宮全切除術( TVH) 、腹腔鏡子宮全切除術[( LTH) ,包括腹腔鏡輔助下經陰道子宮全切除術( LAVH) ]及經腹子宮全切除術( TAH) 術后對盆底及性功能的遠期影響進行研究,從陰道頂端脫垂、性生活質量、更年期綜合征( 主要是血管舒縮癥狀) 、壓力性尿失禁4 個方面比較。結果顯示,三種術式術后陰道頂端脫垂及陰道前后壁膨出、SUI 的總體比例差異無顯著性,提示三種手術對盆底功能的影響無區別; 從年齡段人群分析,在56 歲以上年齡區間,各項指標差別無顯著性意義,而從綜合角度考慮,經陰道子宮全切除術對于多數人群來說還是具有一定的遠期優勢,是一種較理想的術式。子宮切除途經的選擇,應根據術者的經驗、患者的意愿及身體情況、醫院的設備等綜合考慮,制訂個體化的手術方案,不必強求一致。原則是在有條件的情況下,首選經陰道子宮全切除術,腹腔鏡輔助下經陰道子宮全切除術或腹腔鏡子宮全切除術次之,經腹子宮全切除術最后。
1. 2 對盆底功能的影響
1. 2. 1 對膀胱功能的影響: 這是全子宮切除術對盆底功能近期、常見的影響。Altman 等報道發現無論經陰道還是經腹全子宮切除術,術后第1 年都會新出現或加重尿失禁的發生,證實全子宮切除術后近期對排尿功能有影響,且在全子宮切除術后10 年內患者尿失禁的發生與其年齡呈顯著正相關。Brown 等研究表明,經腹全子宮切除術女性有40% 出現進行性尿失禁癥狀,60 歲以上的女性發生比率可增高至60%。分析其原因:
①從神經支配角度分析,全子宮切除術損傷了盆底神經叢,支配膀胱的盆底神經受損,影響神經傳導,造成神經性膀胱麻痹,從而引起膀胱麻痹尿潴留,以致不能排尿。
②從解剖結構分析,大范圍地切除子宮、陰道和宮旁組織,使膀胱失去支撐而后屈向骶骨窩過度伸張,膀胱底部與尿道后段形成銳角,尿液積聚于膀胱不易排出。此外,子宮切除后膀胱會失去依托,盆腔空間增大,膀胱活動度增大,引起腹壓升高時壓力不能均等傳導,是術后尿失禁的原因之一,導致SUI。
③從手術操作分析,子宮切除術時需剪開膀胱反折腹膜,并下推膀胱,以免損傷膀胱,會致膀胱下移,導致排尿不暢。
1. 2. 2 對直腸功能的影響: Schreuder 等[20]對40 例全子宮切除術后患者的便秘發生情況進行統計,發現便秘者比例為18%,術后排便時間延長比例為33%。左半結腸和直腸由盆神經叢所支配,具有調膀胱和腸管肌肉的收縮和舒張的作用。在全子宮切除術離斷主韌帶、鈍性分離膀胱和子宮、宮頸,切開陰道旁組織、切除宮頸的過程中都極易損傷這一神經叢,從而導致左半結腸及直腸功能紊亂,引起便秘。Karasick 等認為,子宮切除后力排時直腸前突加深、肛管位置下移、骶前間隙增寬是引起排便障礙的主要原因。
①直腸前突加深: 子宮切除后陰道后疝( 直腸或小腸向前突入陰道) 形成,排變時直腸內壓不直接傳導至肛門而轉向陰道而,糞便滯留在前突囊腔內,從而產生排便困難。
②肛管位置下移: 正常情況下直腸收縮給糞便以向下的推動力,同時肛管的反作用力有助于糞便地進入肛管,排出體外。而子宮切除后患者由于肛管移位,肛管上下活動度增加,降低了導致肛管對糞便反作用力,從而出現排便困難。
③骶前間隙增寬: 子宮切除后,小腸及乙狀結腸了原有的空間,用力排便時小腸及乙狀結腸會下垂至恥尾線以下,壓迫直腸遠端,影響糞便排出。小腸及乙狀結腸也可疝入道格拉斯窩及骶直間隙,從而使骶直距增大,壓迫直腸致排便困難。
1. 2. 3 對陰道頂端脫垂的影響: 陰道頂端脫垂是全子宮切除術后的遠期并發癥。國外統計,全子宮切除術后的女性發生陰道頂端脫垂的時間平均在10 年以上,發生率為0. 2% ~ 43%。Auwad 等報道,有子宮切除術史的女性再發POP 的平均時間為術后19. 3年。國內研究顯示,陰道頂端脫垂多發生在全子宮切除術后的2 ~ 13 年。其病因,目前較為廣泛接受的理論是20 世紀90 年代提出的“吊床假說”及“3 個水平”( 即3 個層面) 的支持結構理論。該理論認為,在盆底組織中,宮骶韌帶、主韌帶和肛提肌對陰道及子宮解剖位置起主要支持作用。經腹或經陰道全子宮切除術時,切斷了子宮主、骶韌帶,損傷盆底第2 水平( 直腸陰道筋膜、恥骨宮頸筋膜向兩側與( 側方水平支持)盆筋膜腱弓相連,合并肛提肌水平支持膀胱、陰道上2 /3 和直腸) 對膀胱、陰道上2 /3 和直腸的牽拉與固定,易引起陰道頂端脫垂。另外,全子宮切除術后盆底肌Ⅰ類肌纖維肌力下降,在長期站立、負重、便秘、慢性咳嗽等增加腹壓的誘因存在時,則有可能能出現陰道頂端脫垂。陰道頂端脫垂的另一常見原因是術后過早用力活動而未得到較好的休息。絕經后雌激素水平降低也是引起POP 的常見原因。子宮上分布著大量雌孕激素受體,而全子宮切除術后子宮內激素受體喪失,導致內分泌紊亂,加之隨著患者年齡的增長體內雌激素水平進一步減低,盆底組織萎縮,盆底組織支持力下降加劇,從而引起陰道頂端脫垂。
1. 2. 4 對盆底肌力的影響: 研究顯示,全子宮切除術后,患者盆底肌力呈下降趨勢,術后6 ~ 12 個月較術前差異明顯。陸蘭英等報道全子宮切除術后盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力下降發生率分別為29. 1%、36. 4%。王海清等[31]研究發現,全子宮切除引起的重度盆底肌力下降發生率達77%,術后隨訪3 個月也都有發現腹腔鏡組和腹式子宮切除組重度盆底肌力減退者。提示何種術式切除子宮,均可損傷盆底肌力,甚至發生重度肌力減退。因此,不論何種手術方式,都應及時對患者進行盆底肌力測定,早期發現盆底肌力下降,并早期高于治療。通常情況下,主韌帶和骶韌帶共同維持子宮正常位置,圓韌帶使子宮保持前傾位置。全子宮切除后,無論是經腹、陰式還是腹腔鏡,都改變了盆底的解剖結構,使陰道頂端失去骶、主韌帶和圓韌帶的牽拉作用,在一定程度上削弱了盆底被動支持組織,從而不可避免的改變了腹腔壓力的分布,造成盆腹腔綜合壓力方向發生改變,長期施加于盆底肌肉等支持結構,導致盆底肌肉超負荷而損傷,盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力下降。盆腔血管營養障礙等損傷也是造成肌肉力量下降的因素。
1. 2. 5 對性生活質量的影響: 全子宮切除術后患者性功能障礙主要表現為性欲下降或喪失、陰道干燥、性交痛和性高潮缺失。研究表明,90% 的全子宮切除術后患者存在不同程度性功能障礙。王凌云等對168 例全子宮切除患者性生活質量進行調查研究,結果表明術后67. 9%的患者性欲下降,52. 4% 的患者有性交痛,45. 2% 的患者性交頻率下降。全子宮切除雖然保留了卵巢,但該人群比普通人群更易出現性功能障礙。這是由生理、心理及配偶的情緒等多方面綜合作用的結果,且心理因素不容忽視。心理學研究顯示,術后性生活質量很大程度上受患者心理因素的影響。患者認為子宮是保持女性體征的重要器官,切除后會改變女性形象,降低女性魅力,加之術后身體不適等使患者心理產生顧慮,性欲減弱或喪失,影響夫妻關系。李菊芳等對199 例全子宮切除術后患者進行問卷調查,研究發現61. 7%患者對性生活有明顯的焦慮及抑郁心理,其中青年患者性心理異常發生率較高,年齡在41 ~ 60 歲的患者性生活質量的滿意度高于年齡≤40 歲的患者。亦有的研究顯示,子宮切除術使患者性生活質量提高。這可能與疾病的解除、術后不再擔心意外受孕中解放出來、心理負擔減輕及醫生的心理干預有關。從生理角度分析,全子宮切除術不僅切除宮頸,還切除了部分陰道,陰道縮短,分泌物減少,陰道干燥,從而出現性交痛、性高潮減少; 全子宮切除術還破壞了盆腔的血管神經叢供給,特別是營養卵巢的子宮動靜脈卵巢支,造成卵巢功能減退,雌激素和孕酮的水平下降,引起術后性功能質量; 此外,宮頸切除后部分神經末梢缺少子宮陰道神經叢的刺激,從而使性欲收到阻礙,導致患者術后性交困難。
2 康復治療
全子宮切除后PFD 的治療包括手術和非手術治療,非手術治療適用于對輕、中度PFD 患者,手術治療適用于重度、保守治療無效的患者。目前臨床以非手術治療為主,即盆底康復治療。盆底康復治療是指在整體理論的指導下,加強對PFD 患者盆底支持結構的鍛煉,促進功能恢復,主要有盆底肌訓練、仿生物理治療( 盆底肌電刺激、生物反饋) 。盆底康復治療可操作性強、安全性高、治療費用低,并發癥少,患者易于接受。
2. 1 盆底肌訓練又稱Kegel 運動、骨盆鍛煉,是20世紀70 年代由美國醫師Arnol Kegel 提出的運動療法,該療法指導患者通過訓練加強恥尾肌的支撐和括約肌功能,正確收縮恥骨—尾骨肌群鍛煉,以提升盆底肌力,增加尿道及肛門阻力。目前,盆底肌訓練已成為PFD 非手術治療的首選方法,電刺激、生物反饋等治療技術也是由此衍生而來。在我國目前的研究報道中,此方法多應用于產后盆底肌力康復的治療,對提高盆底肌力、改善尿失禁及盆腔臟器脫垂有較好的療效。譚鷹[38]報道了盆底肌訓練對子宮切除術后盆底功能障礙癥狀的治療效果,顯示經盆底肌訓煉后,盆底肌肉的收縮力量和張力明顯加強,盆底神經活動興奮性升高,尿失禁頻率降低,手術造成的盆底功能障礙癥狀減輕。孫萬卉等研究顯示,盆底肌鍛煉能夠有效減少子宮切除術后SUI 等盆底障礙性疾病的發生,減輕手術給患者身心造成的影響。此外,盆底肌訓練可促進盆底血液循環,同時喚醒盆底的神經及肌肉,有利于受損肌肉、神經功能的恢復,使肌肉健壯富于彈性,從而使陰道恢復到緊縮狀態,有利于提高患者性生活的質量。但臨床上該方法收效甚微,主要原因是收縮方法不正確未達到標準,造成事倍功半的效果; 患者不能長期堅持鍛煉。此外盆底肌訓練的成效與患者術后組織愈合柔軟程度有關,如果術后時間,手術部位出現組織機化時才開始鍛煉,則不夠理想,因此術后鍛煉的最好時機應為手術殘端愈合良好、但尚未形成堅硬瘢痕時。
2. 2 生物反饋治療生物反饋技術是一種行為訓練技術,是指通過儀器準確測定神經-肌肉和自主神經系統的正常和異常活動狀況,并將這些信息通過肌電圖、壓力曲線等將刺激信號反饋給患者,使患者了解機體狀況的變化過程,然后采用不同的生物反饋訓練模塊進行訓練。生物反饋技術能精確客觀地檢測、評估盆底肌肉的肌力情況和肌纖維受損類型; 患者可以從監視器屏幕上全程觀測肌肉的收縮狀態,有利于準確地掌握正確收縮肌肉的技巧,從而達到準確收縮盆底肌群,增強肌肉收縮力及陰道緊縮度、加強控尿能力、提高性生活質量的目的。生物反饋治療具有無創、無痛苦、無不良反應、無任何禁忌證,目的明確、指標精確、效果直觀的特點,此外患者還可在沒有生物反饋儀的情況下繼續進行鍛煉,不影響正常生活及工作,可作為SUI 的首選療法。但Lorenzo 等指出,雖然生物反饋治療SUI 有效可行,但其長期的治療效果尚不令人滿意,仍需繼續尋求更加的治療方案。儲小燕等對上述結論予以支持,并指出尿道壓力、體重指數、既往手術史、病情程度等均是影響生物反饋治療的重要因素,且治療時間長,患者接受度及依從性差也是治療以獲得理想療效的原因。
2. 3 盆底肌電刺激療法盆底肌電刺激療法一種采用電流對盆底肌肉或相關神經進行刺激的物理療法,其原理是通過放置于陰道、直腸或皮膚表面的電極給予不同強度的低頻電流刺激直接刺激陰部神經、盆腔神經或神經肌肉,以重建或增強神經傳導的興奮性及盆底肌肉群的興奮感,尤其是肛提肌及尿道周圍橫紋肌的作用。長時間電刺激治療后,還可增加盆底橫紋肌的收縮力,促進陰道的節律性收縮,能有效改善控尿功能和性功能。全子宮切除術后近期內大部分患者沒有明顯的PFD 的表現,而盆底電生理的改變是盆底組織損傷比較早的階段,因此通過盆底電生理檢測,許多患者可以在早期就進行盆底康復治療,有效防止PFD的發生。但是盆底肌電刺激治療存在周期較長、見效慢、有不適感等問題,同時存在明顯的年齡及疾病限制。因此目前臨床上多采用生物反饋聯合盆底電刺激法、或聯合盆底肌訓練治療全子宮切除術后PFD,臨床效果肯定。
2. 4 聯合治療在國內現有文獻中,盆底生物反饋、電刺激法及盆底肌訓練單一療法治療全子宮切除術后PFD 的報道較少,大多采用聯合治療的方案。大量臨床報道顯示,盆底生物反饋聯合電刺激法能夠在一定程度上預防全子宮切術后PFD 的發生,可提高盆底肌肉收縮力,預防和控制壓力性尿失禁的發生,對SUI 的治愈率可達90% 以上,但對性生活質量無明顯改善。吳菲等根據全子宮切除術后3 個月患者的Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力情況制定個體化生物反饋聯合電刺激法治療,2 個療程后SUI 治愈率達100%,Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力均得到了一定程度的提高,是近期內預防及治療全子宮切術后PFD 的安全、有效方法,同時對預防遠期陰道松弛、陰道斷端脫垂、排便功能障礙等有一定療效,但長期療效不肯定,有待進一步研究。羅萍報道顯示,生物反饋、電刺激聯合Kegel訓練對全子宮切術后患者盆底功能康復的治療效果優于三者單獨治療,相對于單獨治療,聯合治療的患者盆底肌力恢復更快、更強。三者聯合治療還可以促進盆底血液循環,增強盆底肌收縮力量,有利于太高患者性生活滿意度,改善生活質量,而且還對子宮切除術后重度盆底肌力減退患者盆腔臟器脫垂療效顯著,有效率高( 68. 7%) ,對腹腔鏡切除術后I、Ⅱ類肌力評分的改善高于腹式子宮切除,對腹式切除子宮發生重度盆底肌力減退患者需要強化療程。隨
著人口老齡化的加速、婦科手術的增多、人們健康意識及對生活質量要求水平的提高,全子宮切除術作為醫源性因素導致的盆底功能障礙性疾病在臨床上逐漸引起重視。無論是經腹全子宮切除還是經陰道、腹腔鏡子宮切除,都會影響患者盆底功能,導致盆底功能障礙。但不同的術式對盆底功能障礙的程度有一定影響,經腹子宮切除最大,其次陰式子宮全切術、腹腔鏡子宮切除術( 包括腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術) 。所以,婦科醫師在手術操作時應重視盆底支持結構的維持和重建,術前進行正確術后評估,選擇適宜的手術方式,最大限度減輕手術對盆底結構的損害,將術后盆底功能障礙的發生率降到最低。此外,肥胖、分娩次數亦是全子宮切除術引起盆底功能障礙的危險因素。分娩次數越多則,盆底功能障礙的發病率就越高已經得到廣泛認可。而肥胖患者由于長期而持續的高腹壓狀態導致盆底組織損傷,盆底功能障礙的發病率高于非肥胖患者。現階段關于全子宮切除對盆底功能影響的研究,都基于盆底解剖關系的改變,從理論上來分析,缺乏長期大樣本研究的客觀支持,有待進一步研究證實。
關于全子宮切除術后PFD 的治療,目前的報道多為盆底康復訓練治療,即盆底肌訓練、仿生物理治療 ( 盆底肌電刺激、生物反饋) 聯合治療,且效果優于單獨治療。早期盆底康復治療對盆底軟組織損傷、神經損傷、促進血液循環、預防壓力性尿失禁等方面效果肯定。但對于是夠能夠改善性生活質量,目前尚無統一定論,可能與病例選擇、患者心理狀態等多種因素有關; 對盆腔脫垂的治療效果觀察幾乎尚未涉及,一方面可能與該病為子宮切除術后的遠期并發癥,臨床觀察時間短有關,另一方該并發癥發生率較低,病例資料較少。對于PFD 的治療,臨床上有傳統的陰道前后壁修補術、陰道閉合術、子宮次( 全) 切除加懸吊術和近年來國外報道的盆底重建術,以及非手術治療的盆底康復訓練、行為治療、生活干預、藥物治療、宮旁注射硬化劑、針灸、中藥湯劑、逼尿肌多點注射、干細胞注射、膀胱灌注、骶神經調經等多種治療手段。這些治療手段是否也能適用于子宮切除術后PFD 患者,目前相關的研究也較少見。相關報道有羅曉梅等在個體化仿生物治療基礎上聯合中藥補中益氣丸治療子宮壓力性尿失禁,可以明顯降低術后SUI 發生率,提高盆底肌肉肌力,延緩陰道頂端下移,維持陰道緊縮度,且改善盆底功能受損癥狀效果更持久。但研究樣本量不夠大,觀察時間不夠長,仍需今后進一步研究。
 


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